Tudta, hogy…?
- A méhnyakrákos megbetegedések hátterében kb. 97%-ban a HPV áll!
- Ha mindenki védett lenne a HPV-vel szemben tulajdonképpen a méhnyakrák nagyrészt eltűnne, mint betegség!
- A HPV védőoltással megelőzhető!
- A méhnyakrák védőoltással megelőzhető!
- A méhnyakrák szűrhető!
- A szűrés célja a rákmegelőző állapotok időben történő felismerése és kezelése
- A HPV lezajlása után nem alakul ki védettség a vírussal szemben!
- A védettséghez védőoltásra van szükség!
- A szexuálisan aktív emberek 80%-a találkozik HPV vírussal élete során legalább egyszer!
- A HPV nem csak méhnyakrákos megbetegedést okozhat!
- A HPV nem csak a nőket, hanem a férfiakat is érinti!
- A védőoltás nem csak a nemi élet megkezdése előtt ajánlott, hanem későbbi életkorban, a nemi élet megkezdése után is!
- A HPV védőoltás hazánkban választható, ingyenesen biztosított, a 7. osztályos fiúk és lányok számára
Mik a legfontosabb információk a HPV-vel kapcsolatosan?
Kb. 200 vírust ismerünk jelenleg. A fertőződést követően 1-2 éven belül a szervezet leküzdheti a HPV-t (az esetek 90%-ában). Vannak esetek, amikor a szervezet nem tudja eltüntetni a vírust, ilyenkor ún. perzisztáló fertőzésről beszélünk. A perzisztáló magas rizikójú (HR) HPV fertőzés okozhat méhnyak, szeméremtest, hüvely, szájüreg, gége/garat, hímvessző, végbélnyílás rosszindulatú daganatos megbetegedéseket. Az elsődleges megelőzési lehetőség a védőoltás! A méhnyakrákra hatékony szűrési metódus van. Hazánkban évente szűrjük a méhnyakrákot, azonban amennyiben HR HPV-t és méhnyakrákszűrést is végzünk egyszerre, továbbá eredményük negatív, úgy 3 évente is elégséges a szűrés. A méhnyakrákszűrés nagyon fontos. Célja, hogy még a daganatos megbetegedés kialakulását megelőzően az ún. rákmegelőző állapotokat minél korábban felismerjük, kezeljük, megelőzve ezzel a súlyos, méhnyakrákos megbetegedést. A HPV fertőzés az egyik legelterjedtebb szexuális úton terjedő betegség (STD, STI), mind a nők, mind a férfiak körében. A HPV fertőzés sokáig tünetmentes lehet. A HPV okozta daganatos elváltozások védőoltással megelőzhetőek! A HPV okozta betegségek közül a méhnyakrák az egyetlen, amire rutin szűrés elérhető! HPV-re nincs jelenleg nincs igazán hatékony kezelés. Azonban a HPV okozta elváltozások – genitális szemölcsök, méhnyak-, hüvely-, szeméremtest-, végbélnyílás-, hímvessző nem rosszindulatú, illetve rákmegelőző állapotai kezelhetőek, főként sebészileg, továbbá fagyasztás, illetve égetés útján. A rendszeres méhnyakrákszűrés nagyon fontos, minél korábbi stádiumban ismerjük fel a méhnyakrákot, annál hatékonyabban tudjuk azt kezelni!
A WHO célkitűzése 2030-ra „90-70-90” – Mit jelent ez pontosan?
A lányok 90%-a befejezett HPV oltási sorral rendelkezzen!
35-45 éves nők 70%-a legyen szűrve!
A rákmegelőző állapotok illetve daganatos megbetegedések 90%-a legyen kezelve !
A HPV előfordulása hazánkban:
Hazánkban a méhnyakrák halálozás relatív kockázata magas, kétszerese az EU 28 ország átlagának. 2015-2016-ban „Komplex népegészségügyi szűrés” során (EFOP-1.8.1-VEKOP-15-2016-00001) 4000 25-65 éves nő komplex szűrése történt, ahol a HR HPV pozitivitás 11,2% volt és az életkor előrehaladtával a HR HPV pozitivitás csökkent. 25-29 éves korban a HR HPV pozitivitás a szűrés szerint 19,4% volt. 55-59 éves korban a HR HPV előfordulása 5%. 60 éves felett hr HPV előfordulása 5,3 %.
Hogyan alakul a méhnyak HR HPV pozitivitás világszerte:
Szub-Szaharai Africa (24%). Latin Amerika és a Karib térség (16%). Kelet-Europa (14%) &Dél-kelet Asia (14%)
Mikor fordul gyakrabban elő a HPV fertőzés? – hajlamosító tényezők …
- HIV pozit nők
- Homoszexuális férfiak
- Immunszupprimált betegek
- HPV mellett más STI (nemi úton terjedő betegségek) is
- immunszuppresszáns kezelés (pl transzplantatio)
- Szexuálisan abuzált gyermekek
HPV fetrőzés talaján daganatos megbetegedések tudnak kialakulni!
2019-ben világszerte 620 000 nő és 70 000 férfi esetében diagnosztizáltak HPV okozta daganatos megbetegedést. A daganatos megbetegedések okozta halálozásokban a méhnyakrák a 4. (2022-ben) világszerte. Világszerte 660 000 új méhnyakrákos eset kerül felismerésre évente (2022). Világszerte 350 000 méhnyakrák következtében bekövetkezett haláleset fordult elő évente (2022). A méhnyakrákos esetek több, mint 90%-a HPV-hez kapcsolódik (97%). HPV 16, 18-as törzsekkel szemben az oltások igen hatékonyak, (kb 95%-os védettség érhető el), HPV 16-18-as törzsek felelnek az összes méhnyakrák 72%-ért.
Vakcinák: bivalens (2 komponensű), quadrivalens (4 komponensű), nonavalens (9 komponensű). Itthon jelenleg a 9 komponensű vakcina érhető el. Legonkogénebb törzsek HPV 16 és HPV 18 (mindhárom típ. vakcina célozza ezeket) . Az elmúlt 20 éveban számos vakcinációs programot szerveztek világszierte az átoltottság növelése céljából. Jelenleg kevés országban biztosított a fiúk védőoltása vakcinációs programon belül állami finanszírozásban, hazánkban biztosított!
HPV vírus:
A HPV vírus egy dupla szálú DNS vírus. Az általa okozott jó, illetve rosszindulatú daganatokat okozó törzseket két nagy csoportba soroljuk. HR illetve LR
- Jóindulatú elváltozás képzési potenciál (LR)
- Rosszindulatú daganat képzési potenciál (HR)
A HPV támadáspontja:
- Basalis epithel sejteket támadja meg, amik kevéssé differenciáltak (a bőr vagy a mucosa basal memrán sejtjei)
Mi történik a HPV-ven történt találkozás – fertőzést követően?
- (1-)2 éven belül a szervezet eliminálhatja, leküzdheti a HPV-t. Ez történik az esetek nagy részében -90%-ában.
- Ezt követően azonban nem alakul ki védettség az adott törzzsel szemben, mert nem vált ki a védettség eléréséhez megfelelő immunválaszt.
- a védőoltás 95%-ban megfelelő immunválaszt vált ki a védettség eléréséhez.
- Az esetek egy részében perzisztáló HPV fertőzés alakul ki, ez azokban az esetekben történik, amikor a szervezet nem tudja nyom nélkül leküzdeni az adott törzset.
- A perzisztáló fertőzések egy részéből transzformáló fertőzés fejlődik ki. A transzformáló fertőzés azt jelenti, hogy a HPV vírus (onkoproteinjei), bizonyos fehérjéi beépülnek a méhnyak sejtjeinek DNS-ébe, és azt átprogramozta, ráállítva ezzel a méhnyakrák felé vezető útra. Ezen az úton haladva méhnyakrák tud kialakulni 5-10 éve alatt, ezalatt az idő alatt azonban rákmegelőző állapotok fejlődnek ki, ezek időben történő felismerése és kezelése a cél!
Nézzük a piros autó útját! A HPV fertőzést követően 2 éven belül nem küzdötte le a szervezet a fertőzést, így perzisztáló HPV fertőzés alakult ki.
Ezt követően a következő lépés a transzformáló vírus, amikor a HPV vírus bizonyos fehérjéi beépülnek a méhnyak sejtek örökítőanyagába, majd átprogramozzák azt, és elindítják a méhnyakrák felé vezető úton.
Ezen az úton a rákmegelőző állapotokon át végül méhnyakrák tud kialakulni kb. 5-10 éven belül.
Nézzük a sárga autókat, akik a HPV-vel történt találkozást követően azokat az embereket jelölik, akik 2 éven belül leküzdik a HPV fertőzést!
A HPV fertőzést követően az esetek 90%-ában a szervezet leküzdi a fertőzést.
Ezt követően nem alakul ki védettség a vírussal szemben.
Így miután nemi úton terjedő betegség és a férfiakat is fertőzi, hiába is küzdötte le a szervezet, a „ping-pong effektus” kapcsán a partnertől ismét elkaphatjuk a HPV-t.
Az egyedüli mód a védettség érdekében a védőoltás!
HPV okozta megbetegedések
Globálisan az összes daganat 4,5%-a hozható öszefüggésbe HPV-vel. Összes női daganat 8,6 %- áért tehető felelőssé a HPV. Nők körében 3. leggyakoribb előfordulási ok, magas halálozással. Férfi daganatok 0,8%- ával hozható összefüggésbe
- LR HPV
- (férfiak és nők) genitális traktus szemölcsök, légzőrendszeri papillomák
- HR HPV
- (nők) méhnyakrák
- (férfiak és nők) garat gége illetve szeméremtesti végbéltáji rosszindulatú daganatok
HPV epidemiológia
Leggyakrabban előforduló törzsek HR HPV: 16, 18. Gyakori előfordulású HR HPV törzsek: 31, 33, 45, 52, 58. A legtöbb HPV fertőzés tünetmentesen zajlik és az immunrendszer eliminálja a vírust 1-2 éven belül. Az elsőn HPV ellenes vakcina 2006 óta elérhető. Becslések szerint a szexuálisan aktív férfiak és nők 80 %-a találkozik legalább egyszer HPV-vel élete során. HPV infectio a 2. leggyakoribb daganatos megbetegedést okozó faktor (1. H. pylori – gyomor tumor esetében). A méhnyakrákos esetek 97%-a HPV fetrőzés talaján alakulnak ki. Ezen esetek 90%-áért a HPV 16-18 felel, HPV 45, 33, 35 előfordulása nő
HPV – nők
Nők esetében a perzisztáló HPV fertőzés növeli a rizikóját a CIN (cervicalis intraepithelialis neoplasia) méhnyakrák megelőző állapot, illetve méhnyakrák előfordulását. Méhnyaki HPV fertőzés előfordulási gyakorisága 30 éves kor felett csökken. A méhnyak HPV fertőzésének jelenléte növeli az előfordulását a HPV okozta végbéltáji megbetegedéseknek. A szeméremtest daganatok 70 %-a HPV fertőzéssel hozható összefüggésbe. A hüvely daganatainak 75%-a HPV fertőzéssel hozható összefüggésbe.
HPV férfiak
A HPV fertőzés tekintetében magasabb a rizikó a homoszexuálisok illetve a HIV pozitívak esetében. A hímvessző daganatok 50,8%-a HPV fertőzés talaján alakul ki. Ennek nagy része, 68,3% HPV 16 fertőzéssel hozható összefüggésbe. A hímvessző rákmegelőző állapot – penile intraepithelial neoplasia (PeIN) 79,8%-a HPV asszociált. PeIN összesen 69,8% HPV 16 asszociált. Férfiak esetében a genitalis szemölcsök 90%-a HPV asszociált. HPV 16 a leggyakoribb ok
HPV fertőzés következtében fej-nyaki daganatok is kialakulhatnak
A fej-nyaki daganatok 26-30%-a HPV asszociált (90%-uk HPV 16)
Milyen szembetegségeket tud okozni a HPV?
Rákmegelőző állapot: conjunctival intraepithelial neoplasia 26 %-a HPV asszociált . Továbbá rákos megbetegedést is, a conjunctival squamous cell carcinoma 26%-a HPV asszociált. A HPV-hez kapcsolt szembetegségek hátterében a HPV 16, 18, 33 törzsek állnak.
Hogyan terjed a HPV? Hogyan fertőződhetünk?
A HPV elsősorban nemi úton terjed, ún. STD/STI. Azonban a HPV kimutatható: csecsemő szájából, anyatejből, magzatvízből, placentából, köldökzsinór vérből, spermából, ondóból. Perinatalis átvitel is lehetséges (terhesség során). Kézről, ujjakról, tárgyak közvetítésével is terjedhet. A sebészeti eljárások során keletkező füst is lehet fertőzésforrás. Fontos megjegyezni, hogy nedves felszíneken a HPV 16 fertőzőképes marad 7 napon át
LR HPV 6, 11 – Milyen jóindulatú elváltozásokat okozhatnak?
- Anogenitális szemölcsök és visszatérő légzőrendszeri papillomák
- Cervical intraepitheliel neoplasia CIN2, intraepithelial neoplasia, végbéltáji daganatok.
- Recurrent respiratory papillomatosis (RRP) gége, légcső, garat, orr, szájüreg, tüdőparenchyma. Karfiolszerű elváltozás, akár légúti szűkületet okozhat,
- Gyermekkori – Perinatális infectio, gyakori Dél-Afrikában, fiatalabb életkor (<12 év)
- Felnőttkori – Dél-Amerikában és Európában gyakori, oral sex
- a bőr szemölcsös elváltozásai
- Gyermekek és fiatal felnőttek, (csúcs: 10-14 ék)
- HPV béta és gamma generációk, (HPV 4, 65)
- Az elváltozások nagy része kezelés nélkül 2 éven belül spontán elmúlik
- fertőzés – átvitel akár tárgyak közvetítésével is
- Gyakoribb férfiak körében, fiatalabb életkorban, immunszupprimáltakban.
- Immunszupprimált esetekben squamous cell carcinoma alakulhat ki (késői reaktiváció feltételezhető)
- Condyloma acuminatum
- végbéltáji, száj, nyelv
- Tünetmentestől a fájdalmasig
- Morfológia: lapos/karfiolszerű
- gyógyulása: spontán/immunmoduláló therapia /gyógyszeres therapia – helyi kezelés – podophyllotoxin/sebészi kezelés/ lézer
- végbél illetve hüvely előfordulás esetében sebészi kezelés szükséges (malignus transzformáció prevenció)
- szembetegségek – rákmegelőző állapot: conjunctival intraepithelial neoplasia 26 %-a HPV asszociált
- HPV 16, 18, 33
HR HPV okozta rosszindulatú elváltozások
- Méhnyakrák
- Rizikófaktorok: perzisztáló HR HPV, dohányzás, szájon át szedhető fogamzásgátló, alkohol, vaginalis mikrobiom, laktobacillus csökkenés,
- Transzformáló vírus
- HPV 16, 18 (leginkább) – cervix, anogenital (szeméremtest, hüvely, végbélnyílás), fej-nyak (száj, mandulák, garat, gége)
- Méhnyakrák szövettanilag
- squamous cell carcinoma és adenocarcinoma
- keratinized squamous cell carcinoma
- non-keratinized squamous cell carcinoma
- Adenocarcinoma
- adenosquamous carcinoma
- Méhnyakrák megelőző állapotok 5-10 év …à méhnyakrák
LSIL – CIN1 – HSIL – CIN2 – CIN3 – ISCC (in situ) – Invazív méhnyakrák
- LSIL low-grade squamous intraepithelial lesions
- CIN1 cervical intraepithelial neoplasia grade 1 (enyhe dysplasia, epthelium 1/3-a érintett)
- HSIL high-grade squamous intraepithelial lesions
- CIN2 cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (közepes dysplasia, epithelium 2/3-a érintett)
- CIN3 cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (súlyos dysplasia, epithelium egésze érintett)
- ISCC in situ cervical carcinoma (epithelium egésze érintett,bazal membrán is)
- Hímvessző daganat
- Rizikófaktorok: fitymaszűkület, lichen sclerosis, gyulladásos betegségek (balanitis xerotica obliterans), premalignus elváltozások (Bowen’s disease and erythroplasia of Queyrat), sok partner, szociális körülmények, HPV 16, 18
- Szövettan: basaloid squamous carcinoma, warty carcinoma, clean cell carcinoma
lymphoepithelioma-like carcinoma
- miRNS expresszió (over/down) megváltozásának diagnosztikus és prognosztikus jelentősége van
- Fej-nyak daganatok squamous cell carcinomas
- Szembetegségek – rákos megbetegedés: conjunctival squamous cell carcinoma
- 26%-a HPV asszociált
- HPV 16, 18, 33
Megelőzés:
prevenció – védőoltás
Legeffektívebb és költséghatékonyabb megelőzési mód. A vakcinák biztonságosak, a vírus egy kis részecskéjét használja, fertőzést nem tud okozni, csak a vírus felismerését segíti a szervezet számára. A vakcinák az L1 fehérje VPLs (virus like particles)-ek használatán alapul, erős immonogenitás. Súlyos szövődmény nem várható, esetleges fájdalom, bőrpír.
- Gardasil nonavalens 9vHPV 6,11,16,18 és további öt L1 VPL 31,33,45,52,58
- Legjobb hatásfok mind a LR mind HR HPV-vel szemben
- FDA 2014-ben hagyta jóvá
- CIN I,II,III ás HPV okozta elváltozások leghatékonyabb megelőzésére
- 2020 óta HPV okozta fej-nyaki daganatok prevenciós céljából is alkalmazható
- Kb a méhnyakrák 90%-a ezzel megelőzhető
HPV megelőzés – méhnyakrák megelőzés:
- ELSŐDLEGES MEGELŐZÉS: VÉDŐOLTÁS!
- A HPV vakcinák nem tartalmaznak élő vírus DNS-t, nem tudnak HPV-t okozni. Nem használhatóak therapiaként, de segítenek megelőzni a HPV okozta daganatok kialakulását.
- 9-14 éves lányok (nemi élet megkezdése előtt) 2 dózis (0, 6-12 hónappal később), Minimum 5 hónap teljen el a két oltás között
- 15-26 éves korban és immunszupprimált 9-26 ék – 3 dózis (0, 1-2, 6). Minimum 4 hét az első két oltás között, minimum 12 hét a 2-3.oltások között, és min 5 hónap az 1-3 oltások között.
- HPV védőoltás kontraindikációk: segédanyagokra való ismert érzékenység
- további megelőzési lehetőségek: Óvszer, Circumcisio (csökkenti az infectio lehetőségét), HPV teszt
- Javasolt 2 vagy 3 oltás férfiak és nők körében 9-45 éves kor között. CDC&ACIP
- Nők körében 26 éves korig, ha nem kaptak oltást, annak pótlása javasolt (catch-up vaccination)
- Férfiak esetében 21 éves korig javasolt az oltás pótlása, ha nem kapták meg (catch-up vaccination)
- Tekintettel a növekvő HPV infekció gyakoriságra, 45 éves korig javasolt a nők védőoltása
- Másodlagos megelőzés: szűrés
- VIA (visual inspection with acetic acid)
- Pap test – hagyományos cytologia kenet /LBC
- Colposcopia (pos cyt/ susp – pos VIA /HR HPV pos/ intraepith lesio vagy cx th utánkövetés)
- HPV DNS teszt FDA jóváhyagott Roche Cobas (PCR) LR/HR HPV
- HPV mRNS teszt E6 E7 expresszálódást vizsgál
- CINTEC IHC LBS mintavételből HPV génexpressziót vizsgál, HPV DNS humán genomba történő beépülésre utal, p16, ki67
- Tercier prevenció
Rákmegelőző állapotok felismerését, kezelését követően utólagos védőoltás, mely a kiujjulás valószínúségét csökkenti. Amennyiben a rákmegelőző állapot felismerésre került, ha még az ellátást (kúp alakú kimetszés – conisatio) megelőzően történik a HPV védőoltási sor megkezdése 0-3 hónappal, így a kiujjulás/visszaesés megelőzése méghatékonyabb, mintha conisatiot követően 0-12 hónappal kerülne beadásra az oltási sor. (ACOG)
Hivatkozások:
Milano, G.; Guarducci, G.; Nante, N.; Montomoli, E.; Manini, I. Human Papillomavirus Epidemiology and Prevention: Is There Still a Gender Gap? Vaccines 2023, 11, 1060. https://doi.org/ 10.3390/vaccines11061060
https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/gardasil-9
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papilloma-virus-and-cancer
http://doi.org/10.339/pathogenesis12030416
NNGYK
he prevalence of high-risk human papillomavirus (hrHPV) in Hungary: a research reoport http://doi.org/10.56077/AP.2022.4.1